Αναλυτικό ενημερωτικό σημείωμα σύσκεψης του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ με την Πρόεδρο του Ιατρικού Συλλόγου Πατρών

Αρ. Πρωτ.: 511/14-1-2015

Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Τη Δευτέρα 12/01/15 πραγματοποιήθηκε σύσκεψη του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, κ. Κοντού και του Διευθυντή του τμήματος Αξιολόγησης και Διασφάλισης Ποιότητας, κ. Ρηγάτου με την Πρόεδρο του Ιατρικού Συλλόγου Πατρών, κ. Μαστοράκου. 

Τέθηκαν προς συζήτηση η διαδικασία για την τελική αποπληρωμή των ληξιπρόθεσμων οφειλών των πρώην ταμείων και καίρια ζητήματα που απασχολούν τους ιατρούς που συνεργάζονται με τον ΕΟΠΥΥ:

1.    Για τις ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΟΠΑΔ, δόθηκε εντολή να συνεχιστεί η διαδικασία αποπληρωμής ως εξής: «καλούνται οι πάροχοι υγείας που δεν πληρώθηκαν τον Δεκέμβριο του 2014, να προσκομίσουν έως τις 15/01/15 νέα φορολογική και ασφαλιστική ενημερότητα με ισχύ μέχρι 30/01/15 (εκτός εάν δεν έχουν λήξει οι προηγούμενες), προκειμένου να πληρωθούν τις μη ενταλματοποιημένες ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΟΠΑΔ». 

2.    Υπόλοιπες ληξιπρόθεσμες οφειλές των πρώην ταμείων: μετά την πλήρη αποπληρωμή του τελευταίου τριμήνου του 2011, όσον αφορά τον ΟΠΑΔ θα ακολουθήσει ο 12ος του 2011, καθώς και το 10% των οφειλών των μηνών του 2010-2011.

Επίσης θα αποπληρωθούν σταδιακά οι εκκαθαρισμένες οφειλές που αφορούν το ΤΑΥΤΕΚΩ, Οίκο Ναύτου, ΕΤΑΑ, κλπ. 

Κίνδυνος ανακοπής της διαδικασίας δεν προβλέπεται,  καθώς έχουν ξεπεραστεί  διοικητικά  οι νομικές δεσμεύσεις για την τελική εξόφληση των ληξιπρόθεσμων οφειλών μέχρι το τέλος του 2014.

3.    Ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΕΟΠΥΥ: το υπολειπόμενο 10% του 2012 των εργαστηριακών εξετάσεων, ιατρικών πράξεων και επισκέψεων θα εκκαθαριστεί μέσα από μία ειδική ηλεκτρονική εφαρμογή με διαδικασία που θα διενεργηθεί από τις Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ, αφού πραγματοποιηθεί εκπαίδευση των υπαλλήλων για το πλαίσιο εκκαθάρισης, όπως καθορίστηκε κατά την ευρεία σύσκεψη του ΕΟΠΥΥ που πραγματοποιήθηκε στις 12/01/15 υπό τον Διευθυντή του Οικονομικού, κ. Μπαρούς. Για το 2013, το έργο της εκκαθάρισης έχει ανατεθεί μέσω σύμβασης σε ιδιωτικές ελεγκτικές εταιρείες.

4.   Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες (Ι.Ε.Ε.): κατά τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ, όποιος δεν έχει προβεί σε σύναψης σύμβασης με ιδιωτική ελεγκτική εταιρεία, υπόκειται σε διαδικασία μη ανανέωσης ή διακοπής της σύμβασης με τον Οργανισμό.  

Σύντομο ιστορικό:

Μετά από την απόφαση Νο 634 του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ που καθόριζε το πλαίσιο λειτουργίας των Ι.Ε.Ε., ακολούθησε στις 03/12/2014, επιστολή τριών εκ των Ι.Ε.Ε. (Accurate AE, MednetHellas AE και Total Care Network AE), που δηλώνουν αδυναμία ολοκλήρωσης του ελέγχου βάσει της απόφασης Νο 634 του ΕΟΠΥΥ, λόγω των αδυναμιών του συστήματος υποβολής παραπεμπτικών στον ΕΟΠΥΥ κατά το έτος 2013. Πρότειναν δε στον ΕΟΠΥΥ να παράσχουν στοχευμένα στατιστικά αποτελέσματα, μέσα από τα οποία ο ΕΟΠΥΥ θα μπορούσε να διενεργήσει «στατιστικού» τύπου περικοπές.

Αντιθέτως, η SOL–EXPERT OPINION βάσει επιστολής της (08/12/2014), υλοποιεί κανονικά τη διαδικασία ελεγκτικού έργου χωρίς παρέκκλιση από την ανωτέρω απόφαση και χωρίς να διακόπτει τον έλεγχο στο 1ο επίπεδο (στατιστικό δείγμα), προχωρώντας σεέλεγχο παραπεμπτικών κάθε υποβολής (2ο επίπεδο) με τη χρήση ειδικού λογισμικού ή σε στοχευμένο έλεγχο συγκεκριμένων παραπεμπτικών από την ελεγκτική ομάδα για τη διαπίστωση ή μη, πιθανής παραβατικότητας.

Κατόπιν τούτου, οι πρώτες τρεις Ι.Ε.Ε. φέρονται να τροποποιούν την προκαθορισμένη αμοιβή τους στο 50% των αρχικών τους απαιτήσεων, ενώ η τελευταία είναι έτοιμη να παραδώσει το έργο βάσει των υπογραφέντων συμβάσεων σε σύντομο χρονικό διάστημα ( 15ημερο ) για όσους προβούν σε τελική οικονομική τακτοποίηση.

Κατά τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ προκύπτει αδυναμία ολοκλήρωσης του έργου σύμφωνα με τις πλήρεις προδιαγραφές της απόφασης Νο 634 και κρίνει ως αποδεκτές τις δύο διαφορετικές προσεγγίσεις στην ελεγκτική διαδικασία. Το δε ύψος της αμοιβής της εκάστοτε Ι.Ε.Ε. δεν αφορά τον Οργανισμό.

Σε περίπτωση ένστασης από κάποιο πάροχο για την έκθεση ελέγχου, θα απευθύνεται σχετικό αίτημα στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής.

Στη συνέχεια ορίζεται Επιτροπή Διαιτησίας που απαρτίζεται από τον πάροχο ή εκπρόσωπό του, την Ι.Ε.Ε. και από εκπρόσωπο του ΠΙΣ.

5.    Ανώτατο όριο (πλαφόν) ανά πάροχο του 2014: προτεραιότητα από τον ΕΟΠΥΥ θα δοθεί στην εξέταση των ενστάσεων που αφορούν στο κατώτερο όριο επιβίωσης των νέων και μικρών εργαστηρίων και κλινικοεργαστηριακών ιατρών. Επίσης θα εξεταστούν όλες οι περιπτώσεις που τεκμηριωμένα έχουν αδικηθεί.

Η απάντηση από τον κ. Ρηγάτο σε σχετικό ερώτημα είναι ότι το ποσό του ανώτατου μηνιαίου plafond αποζημίωσης που έχει κοινοποιηθεί μέσω προσωπικού μηνύματος του συστήματος e-ΔΑΠΥ, αφορά το μεικτό ποσό, δηλαδή το ποσό που αναγράφεται στο τιμολόγιο που αποστέλλεται στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.   

Σε αυτό το ποσό προστίθεται η αναλογία που αντιστοιχεί στο ύψος των κλιμακωτών εκπτώσεων (rebate) ή της έκπτωσης της αυτοπαραπομπής κάθε εργαστηριακής-κλινικοεργαστηριακής μονάδας αντίστοιχα, ώστε να βρεθεί το ποσό εξυπηρέτησης των ασφαλισμένων.

Απαντώντας σε σχετικό ερώτημα για το γεγονός ότι οι ιατροί του πρώην ΙΚΑ που έκαναν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ μέσα στο 2014 και πολλοί ιατροί δεν έχουν λάβει προσωπικό μήνυμα με το ανώτατο όριο για το 2014, ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ απάντησε ότι πρέπει οι ενδιαφερόμενοι που δεν έχουν λάβει σχετικό μήνυμα, να το γνωστοποιήσουν στον Οργανισμό.   

6.    Καταλογισμός των 24 εκατομμυρίων ευρώ αποκλειστικά στο Νομό Αττικής. Κατά τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ αποφασίστηκε,  για να καλυφθεί η δυσαναλογία χρηματικής αποζημίωσης με τον όγκο του πληθυσμού εξυπηρέτησης στην Αθήνα. Απαντώντας σε σχετικό ερώτημα, δηλώθηκε ότι ο καταλογισμός του ποσού στους παρόχους του Νομού Αττικής θα ολοκληρωθεί μετά την αξιολόγηση των ενστάσεων.

7.    Προϋπολογισμός 2015. Παρά τις υπάρχουσες εγγραφές στην επίσημη κατάρτιση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ, ο Πρόεδρος δεσμεύτηκε ότι η απόφαση του ΔΣ του Οργανισμού είναι να προτείνει κάλυψη δαπανών στα ίδια επίπεδα με το 2014, ποσά που θα καταλογιστούν με τις διαδοχικές τροποποιήσεις του προϋπολογισμού κατά τη διάρκεια του τρέχοντος έτους, κατά την προσφιλή τακτική του ΕΟΠΥΥ.

8.    Καθεστώς λειτουργίας ιατρείων και εργαστηρίων για το 2015. Καθώς δεν υπάρχει νομοθετική ρύθμιση για ύπαρξη ανώτατου ορίου για το 2015, κατά την άποψη της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ, το καθεστώς συνεργασίας του ΕΟΠΥΥ με τον εργαστηριακό/ κλινικοεργαστηριακό τομέα θα βασίζεται σε τρεις άξονες, ώστε να αποφευχθεί η επιβολή της επιστροφής clawback:

Ι. Εφαρμογή ανώτατου ορίου αναγραφής και κατευθυντήριων οδηγιών συνταγογράφησης εργαστηριακών εξετάσεων από το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της ΗΔΙΚΑ.

ΙΙ. Εφαρμογή κλιμακωτής έκπτωσης rebate ανάλογα με τον όγκο εργασίας της εκάστοτε μονάδας.

ΙΙΙ. Ανακοστολόγηση ιατρικών πράξεων και εργαστηριακών εξετάσεων.

Απαντώντας σε σχετικό ερώτημα, η συμμετοχή του ασφαλισμένου θα καθορίζεται βάσει της ασφαλιστικής τιμής και όχι βάσει κρατικού τιμολογίου.

Σε περίπτωση αποτυχίας αυτών των μέτρων, τότε θα εφαρμοστεί πάλι το μέτρο του πλαφόν (ανώτατου ορίου). Σε περίπτωση αδυναμίας εξυπηρέτησης ασφαλισμένου από κάποιον πάροχο λόγω υπέρβασης του υπολογιζόμενου ανώτατου ορίου (πλαφόν) αποζημίωσης, παρέχεται η δυνατότητα μεταχρονολόγησης του ραντεβού στον επόμενο μήνα.
Το τελικό καθεστώς λειτουργίας για το 2015 θα καθοριστεί μετά από διαπραγμάτευση με τον ΠΙΣ και τους εκπροσώπους των αντίστοιχων φορέων.

9.    Τελικό σημείωμα εκπτώσεων για το 2014. Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία αξιολόγησης όλων των ενστάσεων, θα αποσταλούν οι διορθώσεις των ανώτατων ορίων (πλαφόν) στους δικαιούχους και θα αποσταλούν το τελικό σημείωμα εκπτώσεων για το έτος σε όλους τους παρόχους. Μετά από διαδικασία εκκαθάρισης, θα προκύψει συμψηφισμός των αποδοθέντων ποσών από τον Οργανισμό και του υπολογισμού βάσει του ανώτατου ατομικού ορίου και θα αποδοθούν ή θα παρακρατηθούν οι διαφορές υπέρ του ΕΟΠΥΥ.

10. Πληρωμή οφειλών 2014. Δεν προβλέπεται πληρωμή για οφειλές του 2014, καθώς το εξάμηνο των δεδουλευμένων οφειλών που παρακρατήθηκε από τους παρόχους ήταν ποσό που υπερέβη την προϋπολογισμένη δαπάνη. Γίνεται όμως προσπάθεια να ανευρεθεί το 50% περίπου των χρημάτων που απαιτούνται για την ενταλματοποίηση της προκαταβολής ενός ακόμη μηνός του 2014 των δεδουλευμένων των ιατρών και διαγνωστικών εργαστηρίων / κέντρων και σε αντίθετη περίπτωση να δοθεί ένα μέρος της προκαταβολής σε όλους τους παρόχους..   

Κατά τη διάρκεια της σύσκεψης προέκυψαν ενστάσεις και επισημάνσεις από την Πρόεδρο του ΙΣΠατρών, κ. Μαστοράκου Άννα ως εξής:

1.    Τονίστηκε ότι πρέπει να ληφθεί υπόψη ένα όριο επιβίωσης των μικρών και νέων ιατρικών μονάδων για τον καθορισμό του ανώτατου ορίου αποζημίωσης, ώστε να υπάρχει διασφάλιση της ελάχιστης ποιότητας παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας προς τους ασφαλισμένους.

Επίσης πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ετήσιες μεταβολές κατά το έτος 2014 (αλλαγή έδρας, δεύτερη έδρα, συνταξιοδότηση ιατρείου, αναλογικότητα εξυπηρέτησης πληθυσμού και ιδιαιτερότητες όσον αφορά ανεπάρκειες λειτουργίας δημόσιων δομών στην περιοχή, κλπ).

2.    Επισημάνθηκε ότι ο καταλογισμός του ποσού της έκτακτης χρηματοδότησης των 24 εκατομμυρίων, που προέκυψε από τα αδιάθετα ποσά από την μεταρρύθμιση του ΠΕΔΥ, αποκλειστικά στον νομό Αττικής είναι πράξη εξαιρετικά άδικη για τους παρόχους πλην Αττικής, και ειδικά για τις περιοχές που εξυπηρέτησαν τους ασφαλισμένους κατά το κλείσιμο των πολυϊατρείων καθώς και για τις περιοχές που καλύπτουν όμορους νομούς.

Σύμφωνα με σχετικές πληροφορίες, μεγάλη πλειοψηφία των ιατρών και εργαστηρίων της Αττικής δηλώνουν άγνοια για την ύπαρξη δεύτερου διορθωτικού σημειώματος ανώτατου ορίου, ενώ κάποια διαγνωστικά κέντρα και νομικά πρόσωπα φέρεται να έχουν λάβει τα τελικά σημειώματα.

3.    Οι συνθήκες υποχρηματοδότησης που έχει επιβάλει ο ΕΟΠΥΥ στη λειτουργία των ιατρείων και εργαστηρίων, κάτω του ορίου του κόστους λειτουργίας τους, ενέχεικινδύνους για τη δημόσια υγεία καθώς δεν μπορούν να καλυφθούν οι βασικές αρχές ποιότητας παροχής υπηρεσιών υγείας.

4.    Η πάταξη της παραβατικότητας πρέπει να προκύπτει από ολοκληρωμένη διαδικασία ελεγκτικού έργου και όχι από στατιστικού τύπου περικοπή. Εκπλήσσει η θέση του ΕΟΠΥΥ για αποδοχή ελεγκτικού έργου δύο ταχυτήτων που ενέχει κινδύνους ανάπτυξης υπόγειων διαδρομών εκ μέρους παραβατικών παρόχων.

5.    Επείγει η πρώτη πληρωμή του έτους 2015, καθώς ο Οργανισμός έχει πληρώσει μόνο 6/12 μήνες για το 2014. Ειδική μέριμνα πρέπει να ληφθεί υπόψη για τους νέους ιατρούς, που έχουν επιφορτιστεί με χρέη για την έναρξη του ιατρείου/εργαστηρίου τους / απόκτηση του ιατρικού εξοπλισμού, και βρίσκονται σε δυσχερέστατη οικονομική θέση και στα όρια χρεοκοπίας.

6.    Για τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ, τονίστηκε ότι η υποχρηματοδότηση είναι δυσανάλογη με τις υπάρχουσες ανάγκες των ασφαλισμένων σύμφωνα με τα στοιχεία του ΟΟΣΑ και διατηρείται μεγάλη επιφύλαξη για την προοπτική των αυξητικών τροποποιήσεων του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ, κάτω από τις συνθήκες πολιτικής αστάθειας που πιθανά επικρατήσουν κατά το 2015.

7.    Επισημάνθηκε ότι ο ιατρικός κόσμος θα αντισταθεί σθεναρά σε οποιαδήποτε περαιτέρω μείωση των αμοιβών των ιατρικών πράξεων, καθώς απειλείται η ποιότητα παροχής διαγνωστικών υπηρεσιών υγείας.                                      

8.    Η υποκοστολόγηση των ιατρικών πράξεων είναι τέτοιας έκτασης που μόνο η ακέραιη αποζημίωση του παραπεμπτικού διασφαλίζει την απαιτούμενη ποιότητα παροχής υπηρεσιών. Καμία έκπτωση τύπου κλιμακωτού rebate δεν μπορεί να συζητηθεί εάν δε διασφαλιστεί ένα κατώτατο όριο κάλυψης του ανελαστικού κόστους λειτουργίας της εκάστοτε μονάδας.

9.    Τονίστηκε ότι η ασάφεια στο πλαίσιο συνεργασίας του Οργανισμού με τους ιατρούς, δημιουργεί ανυπέρβλητα προβλήματα στη λειτουργία και στην οικονομική διαχείριση των ιατρείων και εργαστηρίων και στην εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, προκαλώντας μεγάλη και αδικαιολόγητη ταλαιπωρία.

10.Είναι έκδηλη και απολύτως δικαιολογημένη η έντονη αγανάκτηση και οργή των συνεργαζόμενων ιατρών και εργαστηρίων με την εφαρμοζόμενη πολιτική του ΕΟΠΥΥ που φαίνεται να ευνοεί συστηματικά την Αθήνα και τις μεγάλες επιχειρήσεις υγείας, με εφαρμογή μέτρων (πχ rebate με χαμηλό όριο εκκίνησης) που προκαλούν  μεγάλη οικονομική ασφυξία στους ιατρούς που ασκούν ατομικά το ελεύθερο επάγγελμα και που στηρίζουν το σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε όλη την επικράτεια, αποτρέποντάς το από το να καταρρεύσει.

Το βράδυ της ίδιας ημέρας, διενεργήθηκε συνεδρίαση Διοικητικού Συμβουλίου του Ιατρικού Συλλόγου Πατρών και λήφθηκαν αποφάσεις που αφορούν σε νομικές ενέργειες κατά της άδικης και καταχρηστικής συμπεριφοράς σε βάρος των δικαίων αιτημάτων των ελευθεροεπαγγελματιών ιατρών.

Για το Διοικητικό Συμβούλιο 

Η Πρόεδρος               Ο Αντιπρόεδρος           Ο Γραμματέας